План мероприятий 2010–2011 учебный год Региональный этап конкурса творческих работ «Зеленая планета — 2011»

Анкета-заявка участника регионального этапа конкурса

1. Название конкурса: ___________________
2. Название работы, подаваемой на конкурс: ____________________
3. Фамилия, имя, отчество автора (полностью), год и дата рождения __________
4. Данные паспорта или свидетельства о рождении:
   Серия ____ № _________ Дата и место выдачи________________
5. Домашний адрес _________________________________________
6. Место учебы (школа, класс), телефон: ________________________
7. Фамилия, имя, отчество руководителя работ (если имеется), место работы, должность, телефон: ________________________
8. Название учреждения дополнительного образования (если имеется), телефон _____________________
9. Название детского творческого объединения ________________
10. Фамилия, имя, отчество руководителя т/о, телефон ___________________

Дата заполнения «___» __________ 2011 г.
Ф.И.О. и подпись заполнившего анкету ___________