Анкета-заявка участника конкурса
- Название конкурса: ___________________
- Название работы, подаваемой на конкурс: ____________________
- Фамилия, имя, отчество автора (полностью), год и дата рождения __________
- Данные паспорта или свидетельства о рождении:
Серия ____ № _________ Дата и место выдачи________________
- Домашний адрес _________________________________________
- Место учебы (школа, класс), телефон: ________________________
- Фамилия, имя, отчество руководителя работ (если имеется), место работы, должность: ________________________
- Название учреждения дополнительного образования (если имеется), телефон _____________________
- Название детского творческого объединения ________________
- Фамилия, имя, отчество руководителя т/о ___________________
Дата заполнения «___» __________ 2010 г.
Ф.И.О. и подпись заполнившего анкету ___________
|
|
 |
|
